פרופ' ר. ביליק 

מומחה לכירורגית הילד 

אשך אשר אינו במקומו בשק האשכים הינה תופעה לא נדירה באוכלוסיית הילודים. שכיחותה הינה כ- 1-3% מכלל אוכלוסיית הזכרים. 

מקורה של רקמת האשך באזור הכליה ומשם נודד האשך לאורך המרווח האחור צפקי (הדופן האחורית של הבטן) עד הגיעו לאזור המפשעה. באזור המפשעה חולף האשך דרך תעלה – זו התעלה המפשעתית. פתחה הפנימי של התעלה פונה לחלל הבטני ופתחה החיצוני פונה לכוון שק האשכים. דרך תעלה זו אמור האשך להגיע למקומו האנטומי בשק האשכים ולעבור קיבוע למקומו האנטומי.

בנדידת האשך מאזור הכליה ועד לשק האשכים מעורבים מספר גורמים וביניהם גורמים אנטומים (מבניים) והורמונלים. בין הגורמים האנטומים התורמים לירידת האשך למקומו הסופי נציין את הרקמה אשר מוצאה מבסיס שק האשכים והקצה השני מקובע אל רקמת האשך (שמה של רקמה זו - Gubernaculum testis). התקצרותה של רקמה זו בכיוון שק האשכים,  בשילוב עם התארכותו של העובר אמורים בסופו של דבר להביא את האשך אל תוך שק האשכים. רקמת הצפק מלווה את האשך עם ירידתו לשק האשכים ותהייה חלק ממנגנון הקיבוע של האשך בשק האשכים. 

לאשך התקין המקובע לשק האשכים מספר תנועות בלתי רצוניות : 

1)          תנועת אשך מעלה ומטה בצורה איטית (ניתן לראות זאת באופן ברור יותר אצל נערים ומתבגרים)  

2)          תנועת אשך מהירה כלפי מעלה לכיוון המפשעה עם חזרה איטית לשק   האשכים – זוהי תנועת רתיעה (Reflex  ). תנועה זו, תופק בעקבות חשיפה פתאומית של אזור שק האשכים לקור או למצב חרום אחר לילד - (איום סביבתי). 

תנועות אלו של האשך תעלמנה במידה והאשך יעבור פעולה כירורגית
            לקיבועו לאזור שק האשכים.

 

חריגה מן המהלך התקין של נדידת האשך למקומו יכול להסתיים באחד  

מארבע המצבים :
 

א)         האשך הנעלם (אשך טמיר) – במצב זה, לא נמוש אשך בבדיקה הגופנית בשק האשכים או לאורך המיפשעה. לחוסר המצאותו של האשך תתכנה מספר אפשרויות :
 

1)    חוסר יצירה של רקמת האשך (מצב הדומה לאי יצירה של אברים  אחרים בגוף למשל חוסר יצירה של כיליה ).

2)    הישארותו של האשך באזור האחור צפקי במרחק משתנה מפתחה הפנימי של התעלה המפשעתית . אשך זה לא ניתן למששו לאורך התעלה המפשעתית. במקרים אלו פעמים, קיים נתק בין האשך לבין ה-    .Gubernaculum testis

3)    תסבוב האשך- בתקופת ההתפתחות העוברית, תוך ירידתו של האשך אל שק האשכים, יתכן סיבובו של האשך  לאורך ציר כלי הדם המספקים אותו. תוצאת תסביב זה של כלי הדם הינו - נמק סטרילי של האשך והעלמות רקמת האשך. במצב זה כלי הדם וחבל הזרע של האשך המנוון מגיעים לפתחה הפנימי של התעלה המפשעתית. 

ב)                 האשך המציץ (Peeping testis  )- זהו מצב בו האשך נמצא באזור הטבעת הפנימית ונע בין האזור האחור צפקי לפתח התעלה החיצוני. פעם ניתן למששו בבדיקה גופנית ופעם לא. מצב זה לרוב נוצר עקב מוצא בלתי תקין של ה - Gubernaculum testis ( מאזור המפשעה ולא משק האשכים) ומהיות ה Gubernaculum testis ארוך מהתקין. 

ג)                  אשך גבוה – אשך תמיר - הינו המצב השכיח מבין שלשת המצבים. במצב זה ניתן למשש את האשך בבדיקה ידנית מקצוענית לאורך התעלה המפשעתית או בשקע המפשעתי השטחי. מצב זה נוצר עקב מוצא בלתי תקין של ה - Gubernaculum testis ( מאזור המפשעה ולא משק האשכים). ה-  Gubernaculum testisבמצב זה עבר התקצרותו מלאה ולכן אשך זה אינו נייד ולא ניתן לניידו ממקומו במפשעה. 

ד)                 אשך נייד Retractile Testis) ) - מונח שמור לאותם אשכים הנעים מבסיס שק האשכים לאזור הטבעת החיצונית של התעלה או לשקע המפשעתי השטחי ללא קיבוע. מצב זה נוצר עקב אורך בלתי תקין ופעמים מוצא בלתי תקין של Gubernaculum testis  . בבדיקה הגופנית, ניתן יהיה להביא את האשך הנייד אל שק האשכים אולם, עם סיום הבדיקה ישוב האשך ויעזוב את שק האשכים לכוון המפשעה.

אספקת הדם לאשך
מאחר ומקורו האנטומי של האשך באזור הכליה הרי שמקור אספקת הדם העורקית לאשך והניקוז הורידי ממנו הינה מ ואל האזור הכליתי.  

אורכם של כלי הדם המספקים את האשך הינו הגורם העיקרי אשר יקבע באם בזמן התיקון הכירורגי האשך יגיע לשק האשכים. 

להתפתחותו התקינה של האשך - גדילתו ויצירת מרכזי זרע (בבוא הזמן), זקוק האשך לסביבה בעלת טמפ.' שלC  35.5º .  טמפרטורה זו קיימת בשק האשכים. הטמפרטורה במפשעה או באזור האחור ציפקי הינה    37º, טמפרטורה הפוגעת בהתפתחותו התקינה של האשך.
הבאת האשך עד גיל שנתיים לשק האשכים תביא באחוזים גבוהים את האשך התמיר לתפקוד סביר.

השארותו של האשך באזור האחור צפקי או התעלה המפשעתית מונעת את קיבועו התקין ע"י רקמת הצפק המלווה אותו לשק האשכים. אשך זה כל עוד לא יובא אל שק האשכים, יהיה בסיכון מוגבר לסיבוב על צירו ולפיתול של כלי הדם המזינים אותו (מצב אשר בשכיכות גבוהה יכול לגרום לנמק האשך). 

אשך אשר יישאר באזור האחור צפקי, יעבור בסבירות גבוהה התמרה ממאירה סביב גיל העשרה (15 שנה < ) . 

אבחון של אשך תמיר/טמיר 

חוסר סימטריה של שק האשכים של הילוד יכול להחשיד כי אחד משני אשכיו לא נימצא במקומו האנטומי. ממצא זה בד"כ מאובחן בתקופת חייו הראשונה של הילד ע"י ההורה או רופא הילדים אשר יביא ממצא זה לידיעת ההורה. 

הבדיקה הגופנית של אזור המפשעה ע"י רופא הילדים או וכירורג הילדים הינה בדיקת הבחירה לאבחנה של אשך תמיר (גבוה) או טמיר (נעלם). פעמים נדרשת בדיקה גופנית חוזרת במרווחי זמן (מספר חודשים) לאיתור האשך באותם מקרים של אשך טמיר (נעלם).

בדיקות עזר נוספות כגון : בדיקה על-שמעית (אולטרסאונד), CT או MRI, הינן בלתי אמינות ובעלות אחוזי דיוק נמוכים לאיתור האשך הטמיר.       

במהלך השנה הראשונה לחייו של הילד יש לקיים מעקבים ובדיקות גופניות חוזרות (בד"כ כל 4 חודשים). מטרתן של הבדיקות הגופניות החוזרות לעקוב אחר התקדמות ירידתו של האשך התמיר אל שק האשכים. במקרה של אשך טמיר (נעלם) או אשך מציץ, ינסה כירורג הילדים בבדיקתו את הילד, לאתר את האשך באזור המפשעה ולאורך התעלה המפשעתית . 

אין כל צורך בבדיקות עזר נוספות (אולטרסאונד או CT  ) אלא רק במקרים חריגים. 

הטיפול באשך תמיר / טמיר -  

בגיל שנה, במידה והאשך לא הגיע והתמקם בצורה טובה בשק האשכים, יש לשקול תיקון כירורגי והבאת האשך אל שק אשכים. 

בכ- 95% מן המנותחים, ניתן יהיה להביא את האשך אל שק האשכים בניתוח הראשון. ב 5% עקב אורך לא מספק של כלי הדם המזינים את האשך, יהיה צורך בניתוח נוסף להבאת האשך לעמדה טובה בשק האשכים. ניתוח חוזר יתבצע במידת הצורך תוך פרק זמן של 6 חודשים. 

במידה והאשך לא נמוש באזור המפשעה בבדיקות גופניות חוזרות (אשך טמיר), נמליץ בגיל שנה לבצע אבחון ניתוחי בעזרת מצלמה המוחדרת לחלל הבטני -  Laparoscopy , במטרה לאתר את רקמת האשך. 

הלפרוסקופיה תענה על מספר שאלות : 

א)          האם קימת רקמת אשך או שהאשך ה"נעלם" לא נוצר כלל. 

ב)          באם קימת רקמת האשך, הלפרוסקופיה תענה על השאלה - מה מרחק האש מן הטבעת הפנימית (נתון החשוב לבחירת דרך הטפול באשך).

ג)            בהעדר רקמת אשך תוך בטנית, בשלוב עם כלי דם בלתי מפותחים של האשך - הסבירות גבוהה היא, כי מדובר בסבסוב האשך בתקופה העוברית והעלמותה (ספיגתה) של רקמת האשך. 

הטיפול באשך נייד –  
אשך אשר הוגדר כאשך נייד, יש לבודקו לפרקים (בדרל כלל כל 6 חודשים) ולעקוב אחר מיקומו עד גיל 6-7 שנים בטרם יוחלט על טיפול כירורגי לקיבועו בשק אשכים.  

טיפולים הורמונלים כגון : זריקות הורמונים (טיפול המלווה גם בהגדלת אבר המין) או עיסויים שונים,  הוכחו כטיפולים בלתי יעילים באשך הטמיר או התמיר. 

יעילות הטיפול ההורמונלי באשכים ניידים גם הוא מוטל בספק.

מעקב לאחר טפול כירורגי של אשך תמיר / טמיר

המעקב אחר האשך התמיר / טמיר שהובא אל שק האשכים הינו חיוני.

במעקב יבדקו: מיקומו של האשך, גודלו (האם עולה בנפחו בהתאם לגיל הילד?), איכותו והאם הופיעו ממצאים חריגים.

תדירות המעקב בשנה ראשונה הינה כל מספר חודשים ולאחר מכן פעם בשנה. גיל סיום המעקב מומלץ בגיל 13 שנה.