מה זה ממצא ציסטי בבטן העובר?

לעיתים בבדיקת אולטרסאונד (רגילה או במסגרת סקירת מערכות) רואים ממצא  "שחור" עגול, המלמד על המצאות נוזל הכלוא בתוך מעטפת של מחיצות.  לממצא זה אנו קוראים "ציסטה" ומקורה יכול להיות מאברים שונים, כגון: השחלה בעובר ממין נקבה, או המעי והרקמות שסביבו, מערכת השתן ועוד (כפי שיפורט בהמשך).

מה מקורה של הציסטה שבבטן העובר?

האבחנה המבדלת של ממצא ציסטי בבטן העובר כוללת:

• ציסטה שחלתית, בנקבות  (Ovarian cyst).
• ציסטה שמקורה במזנטריום (Mesenteric cyst ).
• ציסטה שמקורה באורכוס ((Urachal cyst.
• ציסטה שמקורה באומנטום (Omental cyst).
• ציסטה כליתית ((Renal cyst.
• ציסטה בכבד (Choledochal cyst).

מצבים ש"נראים כציסטה",

למשל:

א.  שלפוחית שתן מוגדלת מאוד.

ב.  אגן כליה נוסף (אקטופי) וגדוש.

ג.  מנינגומיאלוצלה קדמי.

ד.  חסימה או הכפלה (דופליקציה) של מעי וכן ציסטה מדומה המכילה צואה של העובר ("מקוניום פסיאודוציסט").

ה.  רחם ונרתיק מלאים בנוזל עקב חסימה של דרכי המין של עובר ממין נקבה. ו. דימום או גידול בבלוטת האדרנל.

מה המשמעות של מציאות ציסטה באברים שהוזכרו לעיל?

ציסטה שחלתית -  

ממצא ציסטי בבטן עובר ממין נקבה בד"כ מקורו בשחלה. הציסטה נוצרת בשל ההשפעה ההורמונלית (גונדוטרופין שיליתי ואסטרוגן אמהי). לרוב אלו ציסטות פוליקולריות ולעיתים נדירות, ציסטות מסוג טקה-לוטאין. הציסטות אינן ממאירות ולא עוברות הישתנות ממאירה. בשבעים אחוז מהמקרים גודל הציסטה נשאר ללא שינוי במהלך המעקב בהריון. ציסטה שחלתית אצל העובר לא מוגבלת לאגן (כמו בילדות או בוגרות)  אלא נמצאת בבטן עצמה. הסיבוכים בעובר הקשורים להמצאות ציסטה שחלתית הם: תסביב

(Torsion) של השחלה שעשוי לקרות בעיקר בציסטות בגודל מעל  5 ס"מ ואבוד השחלה עקב תסביב כלי הדם המספקים את השחלה, קרע של כלי דם בציסטה ודימום משמעותי לתוכה, חסימות בדרכי השתן או דרכי העיכול, וריבוי מי שפיר. 
 

במהלך ההריון מבוצע מעקב בלבד, אחר גודל הציסטה, השפעתה על אברים סמוכים, ואפשרות של דימום לתוכה (במקרה זה ניתן לראות נוזל "עכור" וקרישי דם בתוך הציסטה). המדיניות שלנו היא לא לבצע דיקור ושאיבת הציסטה במהלך ההריון בשל החשש מדימום שיגרם. כאשר רואים דימום בתוך ציסטה במהלך ההריון, יש סיכון משמעותי גם לתסביב אולם כנראה אין מקום להתערבות דחופה מכיוון שלא ניתן לשפר על ידי התערבות זו את התפקוד השחלתי.
לאחר הלידה, עם הירידה ברמת ההורמונים, צפויה במרבית המקרים גם נסיגה בגודל הציסטה השחלתית. במידה והיא לא נסוגה, או בחשד לתסביב שלה, יבוצע ניתוח על ידי כירורג הילדים להסרתה.

ציסטה של המזנטריום (Mesenteric cyst

( - ממצא נדיר. שכיחותו כ 1:20,000. הציסטות מכילות נוזל לימפטי ומקורן כנראה בכלי לימפה באזור המזנטריום (בסיס המעי) אשר אינם מנוקזים כראוי. בד"כ נמצאות בקו האמצע של הבטן, בכל מקום במזנטריום של המעי, מהתריסריון (דאודנום) ועד החלחולת (רקטום). 60% באזור המזנטריום של המעי הדק (אילאום), 25% במזנטריום של המעי הגס, 15% ברטרופריטונאום. ציסטות של המזנטריום יכולות להיות יחידות או רבות. עם חלל אחד או חללים רבים. אין סיכון להשתנות ממאירה בציסטות אלו. במהלך הריון רק עוקבים אחריהן. לאחר לידה בגיל הינקות בד"כ מוציאים אותן בניתוח על מנת למנוע סיבוכים כגון חסימת מעי או תסביב המעי (וולוולוס).

ציסטה של האורכוס (Urachal cyst) –

ציסטות נדירות. האורכוס הוא מבנה אמבריונלי הנוצר מהמעי הפרימיטיבי, והמקשר בין אזור האומביליקוס (אזור החיבור של חבל הטבור) ושלפוחית השתן. במהלך התפתחות העובר האורכוס הולך ונעלם. ציסטה של האורכוס היא מבנה המכיל נוזל שמופיע בין שני הקצוות החסומים של האורכוס (הומביליקוס מצד אחד וכיפת שלפוחית השתן מצד שני). בד"כ מופיע קרוב יותר לשלפוחית השתן בקו האמצע של בטן העובר. במהלך ההריון מבוצע מעקב בלבד אחר ממצא זה. לאחר לידה אין צורך בהתערבות אלא מעקב בלבד. לעיתים הציסטה עשויה להזדהם, עם בעיות במתן שתן. במידה ולא מתגברים על הזיהום יבוצע ניתוח להרחקה כירורגית של שאריות האורכוס.

ציסטה של האומנטום (Omental cyst) –

ציסטות מאוד נדירות (כ 1:80,000). מקורה באומנטום (רקמת שומן הקשורה למעי הגס הרוחבי) והיא מכילה נוזל לימפטי שלא נוקז כראוי. במהלך ההריון וגם לאחר לידה מבוצע מעקב בלבד. לעיתים בשלב מאוחר יותר של החיים במידה והציסטה גורמת לסיבוכים מרחיקים אותה באופן כירורגי.

ציסטה כיליתית (Renal cyst) -  

מבנה ציסטי המכיל נוזל שמקורו בכליה יכול להיות עקב: חסימה לניקוז הכיליתי, מחלת כליה מולטיציסטית הנקראת MCDK , או מחלות כליה פוליציסטיות תורשתיות (קיימים 2 דפי הסבר נפרדים למחלות הכיליתיות הללו). כמו כן קיימים סינדרומים גנטיים שונים המלווים על ידי מבנים ציסטיים כליתיים כגון Meckel's diverticular cyst.

ציסטה בכבד (Choledochal cyst) -  

ציסטות נדירות. ציסטות בכבד נוצרות מצינוריות דרכי מרה לא תקינות בתוך הכבד. ציסטות אלו שכיחות יותר באונה הימנית של הכבד מאשר באונה השמאלית. הסוג השכיח ביותר של ציסטות בכבד נקרא  Choledochal cyst - ציסטות שמקורן בצינור מרה לא תקין. בבדיקת אולטרסאונד נראה ממצא ציסטי בבטן ימנית עליונה שמבנה מאורך צינורי (דרכי מרה) נכנס אליו או יוצא ממנו. יתכן ממצא של ציסטה בודדת או של ציסטות מרובות. הן עשויות להמצא בתוך הכבד או מחוצה לו. חשוב לאבחן שמדובר בסוג זה של ציסטה בבטן העובר מכיוון שלאחר לידה אם לא מאובחן ולא מטופל יכול לגרום לבעיה בהפרשת המרה, נזק כבדי ויתר לחץ פורטלי. לעיתים סוג זה של ציסטות מלווה על ידי Biliary atresia  (חסימה ואי הפרשה של מרה) ולכן הפרוגנוזה של ציסטות אלו עשויה להיות חמורה יותר מזו של סוגי הציסטות האחרות..

מצבים נוספים שבאבחנה מבדלת:
Gut duplication cyst -   קיים מום נדיר בו יש הכפלה (דופליקציה) של קטע מעי הנובעת מהתפתחות לקויה של חלל המעי, היוצר למעשה שני חללים במקום חלל יחיד. הכפלה (דופליקציה) זו יכולה לקרות בכל מקום לאורך המעי העוברי. במרבית המקרים (80%) מדובר בממצא ציסטי הצמוד למעי, אולם לא מחובר לחלל שלו. במקרים הנותרים (כ 20%) ההכפלה היא טובולרית, כלאמר קיים צינור נוסף מקביל שלעיתים חללו מקושר לזה של המעי (ולכן האבחנה שלו קשה הרבה יותר בהריון).
 

ניתן למצוא דופליקציות ציסטיות של האזופגוס (הוושט). בדופליקציה של הקיבה (שכיחה יותר בנקבות מאשר בזכרים) ניתן לאבחן ציסטה בתוך הקיבה או בסמוך אליה. דופליקציה ציסטית באזור הדאודנום גורמת לחסימת המעי בשלבים יחסית מוקדמים. כארבעים אחוז מהדופליקציות קורות באזור הילאום ועשויות להיות גם באזור הקולון והרקטום.
הסיבוך השכיח ביותר הקשור לדופליקציות ציסטיות של המעי, הוא חסימת מעיים. כמו כן יכולה להיגרם התנקבות (פרפורציה) של המעי. בחלק ניכר של המקרים יהיה צורך בניתוח לכריתת החלק  הפגוע הזה של המעי לאחר הלידה

Meconium pseudocyst.- התנקבות (פרפורציה) של מעי יכולה לקרות עקב חסימת מעי, דופליקציה שלו ומצבים נוספים. כאשר מתרחשת התנקבות, בד"כ יש תגובה דלקתית (פריט  וניטיס) כימית, סטרילית. התגובה להתנקבות במעי היא יצירת ממברנה החוסמת את הנקב. לעיתים החסימה הזו אינה יעילה ונוצר חלל ציסטי עם דפנות עבים אשר מקוניום ממשיך להיכנס אליו. זהו המקוניום פסיאודוציסט. המאפיין את הממצא הציסטי הזה שדפנותיו נראות לבנות בוהקות, עקב הקלציפיקציות שבדופן המבנה הציסטי הזה. סימנים אולטרסונוגרפיים נוספים של מקוניום פריטוניטיס (בנוסף למקוניום פסיאודוציסט) הם:הרחבת מעי, מימת, ריבוי מי שפיר ועוד.

דימום או גידול בבלוטת האדרנל – בלוטת האדרנל נקראת גם יותרת הכליה והיא ממוקמת בסמוך ומעל לכליה (בכל צד). לעיתים נדירות ניתן לראות ממצא ציסטי באדרנל. שכיח יותר, אם כי תופעה נדירה יחסית בפני עצמה, לאבחן דימום בבלוטת האדרנל. הגידול השכיח ביותר בבלוטת האדרנל הוא נוירובלסטומה (neuroblastoma) שבמידה וחל דימום בתוכו עשוי להראות כממצא ציסטי.

מה נעשה במהלך הבירור ומעקב ההריון?

מבוצע מעקב הכולל סקירות מכוונות בשיתוף עם כירורג הילדים או הרופא המקצועי המתאים כגון נפרולוג הילדים. מטרת המעקב לברר את המקור המדויק של הממצא הציסטי שהתגלה, לשלול מומים מלווים, לאבחן האם הממצא גדל ומשפיע על אברים אחרים והאם מופיעים סימני ריבוי מי שפיר או הידרופס. לעיתים יש צורך גם בביצוע בדיקת MRI עוברי לעזור באבחנה המבדלת של הממצא הציסטי בבטן העובר. המקרה מובע לדיון צוות של כל הנוגעים בדבר (במסגרת מרפאת מומים).
 

בני הזוג מופנים לייעוץ גנטי בו ידון בין היתר גם הצורך בדיקור מי שפיר לשלילת הפרעות כרומוזומליות.
 

בנוסף יומלץ על השלמת בדיקות לפי הצורך כגון: בדיקת נשאות ל CF (ציסטיק פיברוזיס) לבני הזוג, ובדיקות לזיהומים

(TORCH).

מה ההשפעה על הלידה?

ניתן ללדת בלידה רגילה, ובד"כ במועד.